Առողջագիտություն

Կարմրախտ

Կարմրախտը վիրուսային ծագման հիվանդություն է,որը կարող է ընթանալ ձեռքբերովի` սուր, թեթև ընթացքով հիվանդության,ինչպես նաև բնածին` քրոնիկ ընթացքով պտղի արատների ու մահվան բերող ներարգանդային ծանր վարակի տեսքով:

Պատմական տեղեկություններ
Հիվանդությունը հայտնի է վաղուց,սակայն որպես ինքնուրույն նոզոլոգիական միավոր նկարագրվել է միայն 19-րդ դարում Լոնդոնյան Միջազգային կոնգրեսում /1881թ./: Մինչև 20-րդ դարի 40 -ական թվականները կարմրախտը համարվում էր մանկական հասակի թեթև հիվանդություն: 1941թ.ավստրալիացի ակնաբույժ Գրեգի կողմից պտղի մոտ նկարագրվեց տեսողական օրգանի լուրջ ախտահարումներ, որոնք անմիջականորեն կապված էին հղի կնոջ` կարմրախտով հիվանդացության հետ:Հետագայում հայտնաբերվեցին ու նկարագրվեցին պտղի տարբեր արատներ,որոնք խոսում էին հիվանդության բնածին ծանր ձևի մասին: 1969թ. ստացան վիրուսի թուլացված /ատենուիրացված/ շտամները,որով և սկիզբ դրվեց պատվաստանյութի ստեղծմանն ու տարածմանը տարբեր երկրներում:

Պատճառագիտություն
Կարմրախտի հարուցիչը հայտնաբերվել է 1962 թվին Պ.Պարկմանի ու Վելլերի կողմից:Այն պատկանում է տոգովիրուսների խմբին և ռուբիվիրուսների ցեղին: Վիրիոնն ունի կլորավուն ձև, 60-70 նմ չափեր, պարունակում է ՌՆԹ և լիպոպրոտեինային թաղանթ:Վիրուսնանկայուն է արտաքին միջավայրում,կարող է պահպանվել սենյակային ջերմաստիճանի և չորացման պարագայում:Կայուն է հակաբիոտիկների նկատմամբ, իսկ սառը ջերմաստիճանային պայմաններում / -60c / կարող է պահպանել իր հատկությունները մինչև մի քանի տարի:
Ըստ անտիգենային հատկությունների վիրուսի բոլոր շտամները ներկայացնում են միասնական շճատիպ:

Համաճարակաբանություն
Կարմրախտն անթրոպոնոզ վարակ է,որի համար վարակի աղբյուր հանդիսանում է միայն մարդը`հիվանդության կլինիկորեն արտահայտված կամ անախտանիշ, ջնջված, ատիպիկ ընթացքով, ինչպես նաև վիրուսակիրները և բնածին կարմրախտով երեխաները, որոնց օրգանիզմում / խորխում, մեզում, կղանքում/ վիրուսները կարող են պահպանվել մինչև մեկ տարուց ավելի: Ձեռքբերովիկարմրախտով հիվանդը վարակիչ է հիվանդության ախտանիշների ի հայտ գալուց 5-7 օր առաջ և ցանի հայտնվելուց 2 շաբաթ հետո: Փոխանցման ուղիները բնածին կարմրախտի համար տրանսպլացենտար և հեմոկոնտակտայինն են, իսկ ձեռքբերովի կարմրախտիդեպքում`օդա-կաթիլային և կենցաղային շփման:

Ընկալունակությունը երեխաների մոտ բարձր է,հատկապես 2-9 տարեկան հասակում: Մինչև 6 ամսական երեխաները ժամանակավոր անընկալունակ են` մորից ստացված պասիվ իմունիտետի հաշվին,որն աստիճանաբար թուլանում է և անհետանում մեկ տարեկանից հետո:Սակայն պասիվ բնածին իմունիտետի բացակայության դեպքում նորածնային հասակից սկսած երեխաները խիստ խոցելիեն: Սեզոնայնությունն արտահայտված է տարվա բոլոր եղանակներին և, հատկապես, ցուրտ ամիսներին: Պարբերականությունը 3-5, իսկ վերջերս, կապված պլանային պատվաստումների հետ`6-9 տարին մեկ: Հետինֆեկցիոն իմունիտետը կայուն է, ողջ կյանքի ընթացքում և ձևավորվում է ինչպես մանիֆեստային,այնպես էլ`անախտանիշ ձևերից հետո:

Ախտածագում 
Ձեռքբերովի կարմրախտի վիրուսի համար մուտքի դռներ են հանդիսանում քիթըմպանի լորձաթաղանթները:Դեռ գաղտնի շրջանում վիրուսը հեմատոգեն ճանապարհով տարածվում է ողջ օրգանիզմով:Վիրուսի բազմացումը տեղի է ունենում ավշային հանգույցներում,որոնք մեծանում են արդեն գաղտնի շրջանի վերջում: Այդ ժամանակ վիրուսը կարելի է անջատել քիթըմպանից: Ախտահարման գեներալիզացված բնույթի մասին է վկայում վիրուսի անջատումը նաև արյունից,մեզից և կղանքից:Ցանի ի հայտ գալուն պես վիրուսեմիան ավարտվում է,ինչն ըստ ժամանակի համընկնում է արյան մեջ վիրուսչեզոքացնող հակամարմինների հայտնվելու հետ: Բնածին կարմրախտի ժամանակ վիրուսը հասնում է սաղմին տրանսպլացենտար ճանապարհով,ախտահարում է խորիոնի էպիթելային մազմզուկները և ընկերքի արյունատար անոթների էնդոթելը,որտեղից էլ էմբոլների ձևով թափանցում է պտղի արյան մեջ`վարակելով սաղմի բջիջները: Այս ամենը հանգեցնում է պտղի օրգանների և հյուսվածքների հետագա քրոնիկ իշեմիայիՎիրուսը առաջացնում է բջիջների միտոտիկ ակտիվությանխանգարում և քրոմոսոմային փոփոխություններ,որոնք բերում են պտղի զարգացման ծանր արատների ձևավորման կամ պտղի վախճանի:

Բնածին շեղումների ձևավորման հիմքում ընկած է վիրուսի անմիջական ցիտոդեստրուկտիվ ազդեցությունը,բջիջների աճի արգելակումը և պտղի հյուսվածքային իշեմիան: Բջջային ապարատի գենետիկ ախտահարման մասին են վկայում կարմրախտի ժամանակ վնասված քրոմոսոմների հաճախակի հայտնաբերումը: Հիմնականում ախտահարվում են այն օրգաններն ու համակարգերը,որոնք գտնվում են ձևավորման պրոցեսում`այսպես կոչված զարգացման կրիտիկական շրջանում: Այսպիսով, արատների ծանրությունը,բնույթը հաճախականությունը կախված է հղիության ժամկետներից: Հղիության 3–4 շաբաթների ընթացքում վարակումն ախտահարում է պտուղը 60% դեպքերում,9-12 շաբաթներում`15 % դեպքերում, 13-16 շաբաթներում` 7% դեպքերում:Արդեն ձևավորված պտղի վրա և հղիության առաջին եռամսյակից հետո կարմրախտի վիրուսն ավելի քիչ վտանգավոր է:

Ախտաբանական անատոմիան
Կարմրախտի վիրուսը սաղմնային հյուսվածքներն ախտահարելու հատուկ ընդունակություն ունի: Այն արգելակում է բջիջների միտոտիկ ակտիվությունը,կասեցնելով սաղմի աճը`առաջացնում է էմբրիոպաթիաներ:Հղիության ուշ շրջանում վարակվելու դեպքում ախտահարվում են ընկերքի անոթները`պայմանավորելով պտղի օրգանների և հյուսվածքների քրոնիկ վարակը:

Դասակարգումը.
Ա.Ձեռքբերովի կարմրախտ
Ըստ տիպի.
ա/ տիպիկ,
բ/ ատիպիկ
— էկզանթեմայի համախտանիշի գերակշռությամբ,
— լիմֆադենոպաթիայի գերակշռությամբ,
— ջնջված,
— անախտանիշ
Ըստ ծանրության.
ա/ թեթև,
բ/ միջին ծանրության,
գ/ ծանր
Ծանրության ցուցանիշներն են.
— տենդի արտահայտվածություն,
-ինտոքսիկացիան,
-տեղային փոփոխությունների արտահայտվածությունը
Ըստ ընթացքի.
ա/ հարթ
բ/ անհարթ
— յուահատուկ բարդություններով,
— երկրորդային վարակի միացմամբ,
— քրոնիկ հիվանդությունների սրացմամբ
Բ.Բնածին կարմրախտ
ա.«փոքր» կարմրախտային համախտանիշ կամ Գրեգի տրիադա
/տեսողական,լսողական օրգանների և սրտի արատներ/
բ.«մեծ» կամ «ընդարձակ համախտանիշ»/տարբեր օրգան-համակարգերի ախտահարում/

Կլինիկա
Ձեռքբերովի կարմրախտի կլինիկական բնութագիրը: 
Հիվանդության տիպիկ, մանիֆեստային ձևերը բնորոշվում են կլինիկական բոլոր համախտանիշների առկայությամբ և ընթացքի ցիկլայնությամբ, ինչպես նաեւ մանր բծավոր ցանով, ինտոքսիկացիոն և կատարալ ախտանիշների թույլ արտահայտվածությամբ։
Կարմրախտը ունի հետեւյալ շրջանները.
– գաղտնի շրջան,
— պրոդրոմալ շրջան,
— ցանավորման շրջան,
— ռեկոնվալեսցենցիայի շրջան:
Գաղտնի շրջանի տևողությունը տատանվում է 11-24 օր։

Պրոդրոմալ շրջանը միշտ չէ որ հանդիպում է, տատանվում է մի քանի ժամից մինչեւ երկու օր, դրսևորվում է թույլ արտահայտված ինտոքսիկացիայի ախտանիշներով, այն է՝ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում մինչեւ սուբֆեբրիլ թվերը, թուլություն, հոգնածություն, վատ ինքնազգացողություն, քնկոտություն, գլխացավ և ախորժակի անկում: Կատարալ սինդրոմը թույլ է արտահայտված հարբուխի կամ քթի փակվածության, կոկորդի ցավի և չոր հազի տեսքով։ Այդ շրջանում կարող է նկատվել լորձաթաղանթների ախտահարում փափուկ քիմքի վրա մանր բծավոր էնանթեմայի տեսքով, ըմպանի հետին պատի, աղեղնակի և շաղկապենու հիպերեմիայի, հետին պարանոցային ավշային հանգույցների մեծացման և շոշափման ժամանակ ցավոտության տեսքով:

Ցանավորման շրջանը հանդիպում է մշտապես և ստույգ արտահայտված է: Այն ի հայտ է գալիս հիվանդության առաջին երկու օրերին եւ տևում է 3 ֊ 4 օր, բնորոշվում է էկզանթեմայի առկայությամբ, ինտոքսիկացիայի թույլ նշաններով, ոչ արտահայտված կատարալ երևույթներով, հետին պա րանոցային ավշային հանգույցների մեծացումով։ Ցանը հայտնվում է սկզբում դեմքին, պարանոցին, ականջներիետևում, գլխի մազածածկույթի տակ և արագ, մի քանի ժամվա ընթացքում, առանց որևէ կարգի ու հաջորդականության տարածվում ամբողջ մարմնով: Ցանը տեղակայվում է մաշկի անփոփոխ ֆոնի վրա ձեռքերին, ոտքերին, մեջքին, գոտկատեղին և նստատեղին: Երբեմն ցանը զուգակցվում է փոքր-ինչ քորով: Այդ ամենի հետ ցանը կարող է լինել բավական առատ նաև ծալվող մակերեսների վրա, այնուհանդերձ բնական ծալքերը մնում են ցանից ազատ։ Բոլոր հիվանդների մոտ նկատվում է ցանավորում հատկապես դեմքի վրա, այն մանր բծավոր է, հավասար գծագրումով, բավականին առատ, թույլ վարդագույն, առանց առանձին էլեմենտների միաձուլմանի, մի փոքր բարձր մաշկի մակերեսից:Ցանը վերանում է անհետ, առանց գունակավորման և մաշկի թեփոտման։

Ցանավորման հաջորդականությունը բացակայում է: Որոշ դեպքերում նկատվում է ցանի ինքնատիպ փոփոխություն։ Առաջին օրը այն կարող է լինել վառ, խոշոր, բծավոր պապուլյոզ, կարմրուկային ցանի նման։ Երկրորդ օրը ցանի տարրերը նման են քութեշի ցանին, զգալի քանակով տեղակայվում են տարածիչ մակերեսներին։ Երրորդ օրն այն ձեռք է բերում կարմրախտային ցանին բնորոշ հատկանիշներ։ Պոլիադենիտը կարմրախտի համար բավականին բնորոշ է: Բնութագրվում է հետին պարանոցային ավշային հանգույցներիմեծացումով: Հնարավոր է հարականջային, ենթածնոտային, առաջային պարանոցային, ենթածնոտային և անութային ավշային հանգույցների մեծացում։ Նրանք Էլաստիկ կոնսիստենցիայի են, շրջակա հյուսվածքների հետ կապակցված չեն, քիչ ցավոտ են և պահպանվում են 15-20 օր: Որոշ հեղինակների կարծիքով, լիմֆադենիտը կարմրախտի առաջին և վերջին ախտանիշն է։ Տենդը մշտապես չի արտահայտվում և աննշան է: Մարմնի ջերմաստիճանը կամ նորմալ է կամ սուբֆեբրիլ, հազվադեպ է հասնում 39 –ի և պահպանվում է երկու-երեք օր։

Ինտոքսիկացիայի համախտանիշը նույնպես մշտական չէ, ավելի արտահայտվում է բարձր տարիքի երեխաների և դեռահասների մոտ։ Մարմնի բարձր ջերմաստիճանի և ինտոքսիկացիայի ծանրության մեջ զուգահեռ չի նկատվում։ Կարմրախտի ժամանակ վերին շնչուղիների լորձաթաղանթի և շաղկապենու բորբոքումը մշտական չէ, արտահայտվում է թույլ և ոչ երկարատեւ՝ 1- 2 օր: Արտահայտվում է կոկորդիքերոցով, հազվադեպ չոր հազով, քթի փակվածությամբ կամ փոքրաքանակ արտադրությամբ և շաղկապենու թեթև հիպերեմիայով: Մի շարք դեպքերում նկատվում է բերանի խոռոչի լոր-ձաթաղանթի փոփոխություն, թույլ հիպերեմիա կամ փափուկ քիմքի մանր էնանթեմա։ Հիվանդները ունենում են կլման ակտի ժամանակ առաջացող տհաճ զգացումներ՜` ցավ, չորություն, քերում, մրմուռ։ Կարմրախտի ժամանակ ներքին օրգանների ախտահարումը բնորոշ չէ, սակայն տենդային ռեակցիայի արդյունքում կարող է առաջանալ հաճախասրտություն և սրտի տոների խլացում: Բարձր տարիքի երեխաների և մեծահասակների մոտ կարող են զարգանալ սինովիտներ, հաճախ դաստակի մանր հոդերի, երբեմն էլ՝ սրունք-թաթային և ճաճանչադաստակային հոդե-րի ախտահարմամբ:Սինովիտները առաջանում են հիվանդության 2-7 օրերի ընթացքում, բարորակ են, ոչ երկարատև: Որոշ հիվանդների մոտ հիվանդության ծաղկման շրջանում կարող է նկատվել լյարդի և փայծաղի մեծացում։

Հիվանդության առաջին շաբաթում արյան անալիզներում հայտնաբերվում են լեյկոպենիալիմֆոցիտոզ, նեյտրոպենիա և ԷՆԱ-ի բարձրացում, բավականին բնորոշ է պլազմատիկ բջիջների առկայությունը: Մեզում էական փոփոխություններ չեն լինում, հազվադեպ նկատվում է աննշան ալբումինուրիա, լեյկոցիտուրիա և միկրոհեմատուրիա։ Ռեկոնվալեսցենցիայի շրջանը սովորաբար հարթ է ընթանամ, առանց որևէ պաթոլոգիկ դրսևորումների: Չնայած թեթև կլինիկական ընթացքին, կարմրախտը կարող է անբարենպաստ ազդեցություն ունենալ ուրիշ հիվանդությունների վրա։

Բնածին կարմրախտի կլինիկական բնութագիրը
Բնածին կարմրախտը բնորոշվում է հատկանիշների կոմպլեքսով, որոնք տարբերվում են ձեռքբերովի հիվանդությունից: Ամենից հաճախ նկատվում է անոմալիաների զարգացման տրիադա (Գրեգի տրիադա), որը ստացել է “կարմրախտի դասական սինդրոմ” անվանումը, կամ էլ “փոքր կարմրախտային սինդրոմ”, որը ներառում է խլությունը, կատարակտը և սրտի արատները: Բացի այդ, գոյություն ունի նաեւ “մեծ կամ ընդարձակ սինդրոմ”, որը ներառում է բազմաթիվ զանազան խորը արատներ, այն է՝ գլխուղեղի ախտահարումը անէնցեֆալիայի տեսքով: Կարելի է ասել, որ չկա մի համակարգ, որը կարող է զերծ մնալ ախտահարումից “ընդարձակ կարմրախտային սինդրոմի” պարագայում։

Հանդիպում են սրտի եւ անոթների զարգացման արատներ միոկարդիտիմիոկարդի նեկրոզի, բաց զարկերակային արատի, թոքային զարկերակիստենոզի, միջփորոքային և միջնախասրտային միջնապատերի դեֆեկտների, Ֆալոյի տետրադայի, աորտայի կոարկտացիայի և մագիստրալ անոթների տրանսպոզիցիայի տեսքով: Կարող են հանդիպել նաևւ գանգի ու կմախքի արատներ մետաֆիզի շրջանում, միզասեռական, արյունաստեղծման օրգանների արատներ, շնչառական, մարսողական և կենտրոնական նյարդային համակարգերի, հենաշարժողական ապարատի, որովայնի խոռոչի, ատամների, մաշկի, հեպատոսպլենոմեգալիայի, ռեակտիվ հեպատիտիթրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրայի, ինտերստիցիալ թոքաբորբի և ներարգանդային զարգացման արատների պատկեր: Կարմրախտը կարող է զարգանալ մոր կրած անախտանիշ (ինապարանտ) հիվանդությունից հետո։

Կարմրախտի առանձնահատկությունները վաղ մանկական հասակի երեխաների մոտ Բնածին իմունիտետի առկայության դեպքում, մինչև 6 ամսեկան երեխաները չեն հիվանդանում կարմրախտով: Մոր մոտ սպեցիֆիկ հակամարմինների բացակայության պարագայում երեխան կարող է հիվանդանալ ցանկացած տարիքում: Հղի կնոջ ծննդաբերությունից անմիջապես առաջ հիվանդանալու դեպքում երեխան ծնվում է հիվանդության կլինիկական ախտանիշներով:

Կարմրախտի ընթացքի առանձնահատկությունները մեծահասակների մոտ 
Հիվանդությունը ընթանում է զգալիորեն ծանր, ավելի վառ և տևական տենդով, ինտոքսիկացիայի երևույթներով, թուլությամբ, ջարդվա ծությամբ, նշվում է աչքերի ախտահարում կոնյուկտիվիտի ձևով: Մեծահասակներին, հատկապես կանանց համար բնորոշ է մատների մանր հոդերի և ոտքերի թաթերի հոդերի ախտահարումը: Տղամարդկանց մոտ հաճախակի են ամորձիների ցավերի գանգատները: Իհարկե, հաճախակի և ծանր ընթացք ունեն կարմրախտային էնցեֆալիտները։
Բարդություններ
Ձեռքբերովի կարմրախտի դեպքում բարդությունները հազվադեպ են հանդիպում: Յուրահատուկ բարդություններից են արթրիտները,արթրալգիաները,ինչպես նաև`կարմրախտային էնցեֆալիտները: Վերջիններս,բարեբախտաբար,շատ հազվադեպ են հանդիպում`7000-ից մեկ դեպքում: Հազվադեպ կարող են դիտվել թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրա,թոքաբորբեր,օտիտ,անգինա և այլն:

Ախտորոշում
Ձեռքբերովի կարմրախտի հենակետային-ախտորոշիչ նշաններն են`
— շփում կարմրախտով հիվանդի հետ,
— մանր բծավոր ցան,
— լիմֆադենոպաթիա,հատկապես`ծոծրակային և հետին պարանոցային ավշահանգույցների,
— ջերմաստիճանի չափավոր բարձրացում կամ նորմալ ջերմաստիճան,
— չափավոր արտահայտված կատառալ երևույթներ:

Լաբորատոր ախտորոշումը ներառում է`
1/ վիրուսաբանական,
2/շճաբանական,
3/արյունաբանական մեթոդները:

Շճաբանական հետազոտությունը հնարավորություն է տալիս որոշել յուրահատուկ հակամարմինների առկայությունը արյան շիճուկում և հիվանդության ընթացքում հետևել դրանց զարգացմանը:Ախտորոշման նպատակով կիրառվող ռեակցիաներն են` ՉՌ /չեզոքացման ռեակցիան/, ԿԿՌ /կոմպլեմենտի կապման ռեակցիան/, ՀԱՌ /հեմագլյուտինացիայի արգելակման ռեակցիան/: Վերջինիս կիրառությունն ավելի լայն է,որի միջոցով արյան կրկնակի հետազոտությամբ հիվանդության առկայությունը հաստատվում է սպեցիֆիկ հակամարմիններիտիտրի քառակի աճով:Հատկապես կարևոր է IgM /սուր պրոցես/ և IgG /նախկինում կրած վարակ/ առկայությունն ախտորոշման համար: Արյան կլինիկական անալիզը հայտնաբերում է լեյկոպենիա,լիմֆոցիտոզ,պլազմատիկ բջիջների առկայություն և նորմալ ԷՆԱ: Տարբերակվում է կարմրուկից,քութեշից,էնտերովիրուսային վարակներից,ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզից և սպեցիֆիկ ու դեղորայքային ցաներից:

Բուժում
Չբարդացած կարմրախտով հիվանդները կարող են բուժվել տնային պայմաններում: Խորհուրդ է տրվում անկողնային ռեժիմ սուր շրջանում,հետագայում` կիսաանկողնային ևս 3-5 օր:
Ցուցված է կաթնա-բանջարեղենային դիետա,առատ հեղուկներ:

Պատճառագիտական բուժումը ցուցված է միայն հիվանդության ծանր ձևերի դեպքում և իրականացվում է վիֆերոնով և այլ ռեկոմբինանտ ինտերֆերոններով / ինտրոն Ա,ռոֆերոն Ա և այլն/: Այս բուժումը վերաբերում է բնածին կարմրախտի բոլոր ձևերին,ինչպես նաև նյարդային բարդություններով ընթացող ձեռքբերովի կարմրախտին:

Ախտածագումնային և ախտանշանային բուժումը ներառում է վիտամինոթերապիան /մուլտիտաբս, կոմպլիվիտ ակտիվ և այլն/, ոչ ստերոիդ հակաբորբոքիչներ /նուրոֆեն,դիկլոֆենակ/,հակահիստամինային / դիազոլին,սուպրաստին,ֆենկարոլ և այլն/, անհրաժեշտության դեպքում`դեզինտոքսիկացիոն և հորմոնային բուժում:
Արտահայտված լիմֆադենիտի դեպքում ցուցված են չոր, տաքացնող միջոցները ավշահանգույցների շրջանում:

Կանխարգելում
Կարմրախտով հիվանդները պետք է մեկուսացվեն առաջին հինգ օրերի ընթացքում / երբեմն այս ժամկետը կարող է երկարել մինչև 10-20 օր/: Հիվանդի հետ շփված մինչև 10 տարեկան երեխաները, որոնք չեն հիվանդացել կարմրախտով հսկողության տակ են պահվում 21 օր: Հիվանդի սենյակը պետք է օդափոխել և խոնավ մաքրում կատարել: Եզրափակիչ ախտահանում չի կատարվում:

Յուրահատուկ կանխարգելման համար ներկայումս կիրառվում է կենդանի թուլացված կարմրախտային մոնովակցինան, ինչպես նաև համակցված վակցինան կարմրուկի և պարօտիտային վակցինայի հետ /ԿԿԽ—ԱՄՆ/: Պատվաստումը կատարվում է 12-14 ամսական հասակում միանվագ: Ռեվակցինացիան իրականացվում է 5-6 տարեկանում: Բնածին կարմրախտի կանխարգելման նպատակով կարմրախտով չհիվանդացած 11-13 տարեկան աղջիկներին խորհուրդ է տրվում կրկնակի պատվաստում: Կարմրախտի դեմ պատվաստումն ունի բարձր արդյունավետություն:Ձևավորվում է կայուն իմունիտետ 95% և ավելի դեպքերում:

Advertisements

Թողնել պատասխան

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Փոխել )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Փոխել )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Փոխել )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Փոխել )

w

Connecting to %s